0 引言

耐多药结核病(Multi-drug-resistant tuberculosis; MDR-TB)是指对至少两种最有效的一线抗结核药物异烟肼和利福平同时具有抗药性的结核杆菌(Mycobacterium tuberculosis)感染引起的一种结核病。MDR-TB 的发病原因可分为两种，一种是药物易感性的结核病DS-TB(drug-susceptibly tuberculosis)患者抗结核药物使用不规范，其中，患者擅自停药主要是由于患者使用多种药物治疗的持续时间长，使得患者对药物依赖的恐惧心理及对未治愈的疑虑，最终导致菌体耐药的产生。另一种是耐药菌株通过飞沫在人群中传播。细菌耐药性的发展被认为足以导致耐药细菌的爆发，造成严重的公共卫生威胁[1]。

最近一项基于数学模型的旨在预测结核病未来负担的研究表明，多药耐药和广泛耐药的结核病流行率增加，主要由于耐药结核分枝杆菌在人群中以飞沫在传播，而非病原体在感染宿主内获得耐药性[2]。越来越多的研究表明，MDR-TB 的发生与免疫功能的变化密切相关。

1 结核天然免疫应答

1.1 外周血单核细胞

MDR-TB 患者外周血中单核细胞使用恒河猴感染DS-Mth和MDR-Mth 进行体内实验，外周血中Caspase3+ CD14+单核细胞在DS-TB 和MDR-TB 两组恒河猴间并未表现出显著性差异[3]。这一现象表明，MDR-Mth 似乎并不能诱导机体的单核细胞走向凋亡。据此猜测，单核细胞与MDR-TB 的发病因果关系中，更多的是人体自身的单核细胞存在免疫功能上的问题使得人体更加易感MDR-TB，而非MDR-Mth 进入人体后促使单核细胞发生的改变。

1.2 病灶微环境中的巨噬细胞

恒河猴感染DS-Mth 和MDR-Mth 的肺泡灌洗液中发现：MDR-TB 菌株诱导巨噬细胞高表达caspase 3，并且诱导天然免疫样效应细胞，CD3 阴性淋巴细胞，抗原特异性T 细胞亚群。P-糖蛋白是细胞表面表达的蛋白，其主要功能是可作为许多药物的外排泵。在针对结核治疗过程中发现P-糖蛋白可泵出细胞内的利福平和乙胺丁醇[4]。此外，针对P-糖蛋白编码基因ABCB1 上SNP 位点的关联分析研究发现，MDR-TB 患者该基因上有多个SNP 的基因型与DS-TB 患者有显著性不同[5,6]。该发现强烈印证了不同人群基因上的遗传特质，导致其感染MDR或DS 的易感性有所不同。针对该现象的机制研究发现，结核杆菌可上调宿主巨噬细胞中MDR1 基因的表达，该基因编码的P-糖蛋白在细胞中起到向外泵出药物的作用，这使得巨噬细胞内部的抗生素浓度降低，结核杆菌在宿主巨噬细胞中的生存率增加[7]。这一机制的发现，一定程度上解释了体外培养结核杆菌敏感，而临床上却表现出耐药表型的一类情况。

活化的巨噬细胞被极化成两种不同的表型，在免疫系统中扮演两种不同的角色。典型激活的巨噬细胞(M1 极化)介导炎症应答并提高杀微生物和杀肿瘤能力。相反，替代激活的巨噬细胞(M2 极化)通过肿瘤和病原体的免疫逃逸在组织修复、肿瘤进展和持续感染中发挥重要作用，表明病原体对宿主免疫的免疫逃逸是治疗失败和MDR-TB/XDR-TB 发生发展的重要考虑因素。最新研究表明，巨噬细胞的M2 样极化与MDR-TB/XDR-TB 相关，且抗结核药物方案(包括吡嗪酰胺或吡嗪酰胺、原硫酰胺和环丝氨酸的组合)可能导致巨噬细胞向M2 分化[8]。

2 结核获得性免疫应答

2.1 CD4+T 细胞

早期研究发现，相较于DS-TB 患者，MDR-TB 患者体内CD4+T 细胞的数量显著性减少[9]，且减少的程度与疾病严重程度相关[10]。

2.2 CD8+T 细胞

CD8+T 细胞亦称为细胞毒性T 细胞(CTL)主要参与裂解被Mtb 感染的巨噬细胞(Mφ)，降低Mtb 的存活率。前人研究发现，MDR-TB 患者体内针对Mtb 特异性的CTL 的免疫应答较DS-TB 患者弱。体外实验发现，耐药的Mtb 菌株在体外表现出使CTL 活性下降的现象[16]。机制研究发现，耐药的Mtb 菌株诱导的CD8+ T 发生的变化有：与巨噬细胞之间的免疫突触联系降低、裂解靶细胞的分子表达降低、IL-2 的表达量降低；而额外添加IL-2 则会恢复耐药M 菌株诱导的CD8+ T 中穿孔素和颗粒酶及脱颗粒标志物的表达；提示IL-2 在MDR-TB 中起到的活化CD8+T 细胞的作用[17]。

2.3 调节T 细胞(regulatory T cells, Treg)

在免疫学中，CD4+CD25+FoxP3+的T 细胞被称为调节性T 细胞，这类细胞参与自我耐受、自身免疫的调节作用并抑制感染时的免疫反应。Treg 细胞既可通过细胞直接接触也可以通过释放IL-10、TGF-β等可溶性的免疫抑制细胞因子来抑制免疫反应。多项研究指出，Treg 细胞在MDR-TB 患者外周血中异常增高[11,12]；进一步研究发现，Treg 细胞在MDR-TB 病灶及其周围的体液中也显著性升高[12,13]，这可能是由于Treg 细胞表面表达Toll 样受体(Toll-like receptors, TLRs)，在TB 感染中受到TB 的特异性抗原的直接刺激而活化。研究还发现，在抗TB治疗过程中Treg 细胞数量不下降的患者表现出对抗结核治疗的反应低下，随后诊断出患有MDR-TB。针对该现象，作者提出两种解释：一种解释是，原发病灶载菌量大，大量的Treg 细胞在病灶和外周血中聚集，削弱了宿主的免疫反应，菌体得不到清除，这使得菌体在抗生素的不断刺激下产生MDR 菌株；另一种解释是，因Treg 细胞的数量可反映病灶的载菌量，故其可作为监测抗MDR-TB 疗效的一种指标[14]。另一份研究提取了MDR-TB 二线治疗前的全血，使用Mtb 进行刺激并检测Treg 细胞亚群的频率，结果发现该频率可用于监测MDR-TB 疾病的严重程度并预测痰培养的转阴率[15]。因此Treg 细胞的数量可以作为MDR-TB 病情的预后指标。